Crohns sygdom

Definition: Crohns sygdom (latin: enteritis regionalis) hører til gruppen af kronisk inflammatoriske tarmsygdomme (på engelsk inflammatory bowel diseases, IBD). Sygdommen blev beskrevet af Dr. Burril Bernard Crohn i 1932, hvoraf sygdommen har fået sit navn. Undersøgelser har vist en stigende forekomst af sygdommen der hyppigst opstår hos unge mennesker. Den præcise årsag er ukendt, men i sygdomsprocessen indgår en uhensigtsmæssig aktivitet af kroppens immunforsvar. Den kroniske betændelsesreaktion får tarmen til at hæve, blive rød og danne sår. Personer med Crohns sygdom oplever mavesmerter, diaré og i svære tilfælde vægttab. Sygdommen kan kompliceres af strikturer, abscesser og fisteldannelse. Sygdommen er segmentært udbredt og hele mave-tarmkanale, fra mundhule til anus, kan være involveret. Hyppigst er sygdommen dog lokaliseret i den nederste del af tyndtarmen og den tilstødende del af tyktarmen (ileocøkal sygdom). Crohns sygdom behandles overvejende medicinsk, men i visse situationer kan operation være den bedste behandling. Sygdomsforløbet er vekslende med en tendens til recidiv efter symptomlindring er opnået under medicinsk eller kirurgisk behandling.

Forekomst

Hyppigheden af Crohns sygdom (prævalensen) er 6-doblet siden 1960’erne [1]. årsagen er delvist, at den teknologiske udvikling har gjort det lettere at konstatere sygdommen, men også at der er sket en stigning i antallet af personer, der får sygdommen. Hvorfor flere personer får Crohns sygdom er ukendt. Der er stor forskel på, hvor hyppigt sygdommen forekommer i forskellige dele af verden og blandt forskellige befolkningsgrupper. Således er prævalensen i Vesteuropa og USA større end i afrikanske og asiatiske lande [2]. Og i USA er sygdommen hyppigere i den hvide og jødiske del af befolkningen i forhold til personer med afrikansk baggrund [3]. Forskellene er ikke blot betinget af, at man i den vestlige verden er bedre til at diagnosticere Crohns sygdom. Ukendte faktorer i den vestlige levevis og en genetisk følsomhed menes at være årsagen til at sygdommen forekommer hyppigere i vores del af verden.

Ifølge de nyeste opgørelser er incidensen af Crohns sygdom i Danmark 8,6/100.000/år. Det betyder at ca. 430 personer får diagnosen hvert år. Prævalensen er ca. 7500 personer. Sygdommen kan debutere i alle aldre, men opstår hyppigst i 20-30 års alderen. Crohns sygdom er hyppigst hos kvinder, der rammes 1,5 gange oftere end mænd [4].

Hvordan opstår Crohns sygdom?

De senere års forskning har medført viden om, hvordan gener, bakterier og forskellige miljøfaktorer indgår i sygdomsprocessen ved Crohns sygdom. Men den præcise årsag til sygdommen er stadig ukendt. Crohns sygdom opstår hos personer med en genetisk disposition til sygdommen. Disse personer er særligt følsomme for, at udefrakommende faktorer kan udløse en uhensigtsmæssig aktivitet af immunsystemet. Betændelsesceller vandrer fra blodet ind i tarmens slimhinde og starter en kronisk betændelsesreaktion.

Genetiske faktorer
Crohns sygdom optræder hyppigere i visse familier sammenlignet med befolkningen generelt. Således har op til 20% af personer med Crohns sygdom et familiemedlem med inflammatorisk tarmsygdom, og søskende til en person med Crohns sygdom har en 30-40 gange større risiko for selv at få sygdommen [5],[6]. Det tyder altså på, at gensammensætningen inden for en familie øger risikoen for at få Crohns sygdom. Dette bekræftes i studier af en- og tveæggede tvillinger. Hos enæggede tvillinger med Crohns sygdom ses sygdommen også hos den anden tvilling i 20-50% af tilfældene. Man siger, at konkordansraten er 20-50%. Tilsvarende er konkordansraten kun 0-7% for tveæggede tvillinger. Gensammensætningen er helt ens hos enæggede tvillinger, men forskellige hos tveæggede tvillinger. Det er altså et stærkt bevis for, at en bestemt gensammensætning har en væsentlig betydning for, at man udvikler Crohns sygdom. Men konkordansen for enæggede tvillinger er ikke 100%, hvilket afspejler at andre faktorer har betydning for, at man udvikler Crohns sygdom [7].

Miljøfaktorer
En lang række miljøfaktorer er sat i forbindelse med de inflammatoriske tarmsygdomme. Hvordan forskellige, og tilsyneladende uafhængige, faktorer påvirker immunsystemet er uafklaret.

Tobaksrygning er den bedst dokumenterede risikofaktor for udvikling af Crohns sygdom. Risikoen for at få sygdommen er ca. to gange større hos rygere [8]. Ligeledes øger tobaksrygning risikoen for tilbagefald af sygdomsaktivitet (recidiv) efter medicinsk eller kirurgisk behandling hos personer kendt med Crohns sygdom [9]. De præcise mekanismer herfor er ikke endeligt afklaret.

Tilsvarende har man mistænkt, at stoffer i vores føde kan påvirke sygdomsaktiviteten. I en mindre undersøgelse har man vist, at en diæt fri for mikropartikler (eksempelvis aluminium og titanium) kan nedsætte sygdomsaktiviteten ved Crohns sygdom [10]. Tilsvarende kan elementarkost reducere sygdomsaktiviteten. Elementarkost er sammensat af kroppens nødvendige byggesten (eksempelvis aminosyrer i stedet for proteiner), og kræver ikke fordøjelse for at kunne optages fra tarmen. Effekten indtræder muligvis gennem en påvirkning af bakteriernes sammensætning i tarmen. Man har konstateret et højere indtag af sukrose, som bl.a. findes i bordsukker, og indtag af raffinerede kulhydrater hos personer med inflammatoriske tarmsygdomme. Endvidere har undersøgelse vist en negativ effekt af høj fedtindtagelse. En diæt med lav fedtindtagelse og indhold af overvejende kort- og mellemkæde fedtsyrer samt flerumættede fedtsyrer (omega-3 i bl.a. fisk og fiskeolie) kan reducere sygdomsaktiviteten ved inflammatorisk tarmsygdom. Imidlertid mangler der velgennemførte videnskabelige undersøgelser, der belyser om specifikke diæter er gavnlige for personer med Crohns sygdom [11].

Indtagelse af gigtpiller (non-steroid antiinflammatory drugs, NSAID) og p-piller er ligeledes sat i forbindelse med udviklingen af inflammatorisk tarmsygdom. For p-piller har undersøgelser vist modsatrettede resultater, men det lader ikke til at p-piller påvirker sygdomsforløbet ved Crohns sygdom [12].

Immunsystemet
Immunforsvarets funktion er bl.a. at beskytte kroppen imod virus, bakterier og andre mikroorganismer.

Tarmsystemet danner en barriere mellem omverdenen og kroppens indre, og det indeholder et stort antal af immunceller, som skal forhindre mikroorganismers indtrængen. Ved Crohns sygdom er immunforsvaret overaktivt uden det skyldes en infektion [13]. Aktiviteten danner en skadelig betændelsesreaktion, som får tarmen til at hæve, blive rød og danne sår. Dette er årsagen til de symptomer, man oplever ved Crohns sygdom.

De aktiverede immunceller er overvejende af typen T-lymfocytter. Lymfocytterne produceres i knoglemarven, hvorfra de vandrer ud i blodet. En del af dem vandrer videre ud i tarmslimhinden og bliver en del af tarmens immunforsvar. Når en betændelsesreaktion er startet produceres signalmolekyler (cytokiner), som tiltrækker endnu flere T-lymfocytter til tarmen. Hvorfor T-lymfocytterne aktiveres hos personer med Crohns sygdom er ikke endeligt afklaret. Undersøgelser har vist en sammenhæng mellem mutationer i CARD15 genet og forekomst af Crohns sygdom. CARD15 genet koder for et protein, der fungerer som en signalmodtager (receptor) i betændelses-processen. Man formoder at det ændrede protein medfører en defekt i tarmens lokale immunsystem, hvilket tillader overvækst af normalt forekommende bakterier. Dette fører til den kraftige og uhensigtsmæssig betændelsesreaktion, der ses i slimhinden ved Crohns sygdom. Ud over CARD15 genet er flere andre gener identificeret og relateret til Crohns sygdom [7].

Klassifikation

Efter Wien-klassifikationen inddeles Crohns sygdom efter alder (A), lokalisering (L) og adfærd (behavior, B) [14]. L1 sygdom er lokaliseret til terminale ileum, L2 til tyktarmen, L3 til ileocolon og L4 er lokaliseret til den øvre del af mave-tarmkanalen (oven for terminale ileum). B1 adfærd er ikke-strikturerende og ikke-penetrerende, B2 er strikurerende og B3 er peneretrerende sygdom.

At sygdommen er strikturerende betyder, at betændelsesprocessen har medført en blivende forsnævring af tarmens hulrum (tarmlumen). Forsnævringen kan skyldes hævelse af tarmvæggen pga. betændelsesreaktionen eller være forårsaget af arvævsdannelse efter langvarig betændelse. Strikturer (også kaldt stenoser) konstateres ved kikkertundersøgelse eller røntgenundersøgelse af tarmen. Ved penetrerende sygdom spreder betændelsesprocessen sig uden for tarmen og danner en byld (absces) eller en falsk passage (fisteldannelse) fra tarmen til en anden tarmslynge, huden, blæren eller skeden.

I en dansk undersøgelse fordelte personer med nyopdaget Crohns sygdom sig således: L1 32%, L2 39%, L3 22% og L4 7%4. Sygdom i den øvre del af mave-tarmkanalen er sjældent forekommende, og for praktiske formål fordeler Cronhs sygdom med en tredjedel til hver af kategorierne ileum, ileocolon og colon.

Sygdommens adfærd er ikke stationær over tid. Således ændrer sygdommen sig ofte fra at være ikke-strikturerende, ikke-penetrerende til at være enten strikturerende eller penetrerende. Hovedparten af personer med Crohns sygdom oplever før eller siden en komplikation i form af striktur, absces eller fisteldannelse [15].

Symptomer

Crohns sygdom kan opfattes som en autoimmun systemsygdom, som primært manifesterer sig som en kronisk tarmsygdom. Der er fortrinsvist symptomer fra tarmen (intestinal sygdom), men andre organsystemer kan samtidigt være involveret i sygdomsprocessen (ekstraintestinal sygdom) [16]. De hyppigste symptomer er diaré og mavesmerter, der optræder hos henholdsvis 90% og 80% af personer med Crohns sygdom. Er sygdommen lokaliseret i tyktarmen kan diaréerne være blodige og indeholde pus. Ved sygdom i den øverste del af mave-tarmkanalen kan kvalme og opkastninger være fremtrædende. Ofte ses samtidigt almensymptomer i form af træthed, langvarig eller periodevis feber, vægttab, udeblevet menstruation, og hos børn kan der ses forsinket vækst og udvikling [17].

Ekstraintestinale symptomer
Involvering af organer uden for tarmen optræder hos 20-30%. Hyppigst er ledsymptomer (20-25%) i form af diffuse ledsmerter eller ledhævelse. Få procent oplever rygsmerter fordi betændelsesprocessen påvirker rygsøjlens led. I huden kan ses sårdannelse eller knuderosen, der viser sig som ømme, varme og røde knuder på forsiden af skinnebenene. Endvidere kan der opstå øjenbetændelse og mundbetændelse. Sjældent er Crohns sygdom forbundet med en betændelsesreaktion i galdevejene. Typisk svinger de ekstraintestinale symptomer med sygdommens sværhedsgrad, og de fleste af symptomerne bedres, når det syge stykke tarm fjernes ved en operation eller behandles medicinsk [16], [17].

Komplikationer til Crohns sygdom
En svær betændelsesreaktion eller arvævsdannelse i tarmen kan føre til forsnævring af tarmens hulrum. Dette forekommer hyppigst ved sygdom i tyndtarmen, men kan dog ses i tyktarmen. Typisk indsætter symptomerne gradvist, fordi den tiltagende forsnævring giver anledning til lette tilfælde af tarmslyng (subileus). Personerne oplever mavesmerter, kvalme og i svære tilfælde opkastninger.

Hvis betændelsesreaktionen strækker sig uden for tarmen kan der dannes en absces eller en falsk passage fra den syge tarm til et andet organ (fistel). Bylddannelse i bughulen udvikles hos 10-30% af personer med Crohns sygdom og viser sig ved mavesmerter og feber [29]. Bylden kan tømme sig ind i en tilstødende tarmslynge, men vil ofte kræve kirurgisk behandling. Fistler kan strække sig fra den syge tarmslynge til en anden tarmslynge, huden, blæren eller skeden.

Symptomer fra området omkring anus er tilsvarende hyppigt. Hos ca. 1/3 debuterer Crohns sygdom her, og ca. 2/3 vil på et tidspunkt udvikle sygdom omkring anus [29]. En byld giver anledning til smerter, hævelse og indimellem feber. Fistler viser sig som konstant eller periodevis udskillelse af betændelse (pus) [18].

Hvordan stilles diagnosen?

Crohns sygdom kan være vanskelig at diagnosticere, og ofte går der lang tid fra symptomerne debuterer til diagnosen er stillet. I en dansk opgørelse fandt man, at Crohns sygdom gennemsnitligt blev diagnosticeret 8,3 måneder efter symptomdebut [4].

Crohns sygdom er en syndromdiagnose, og ingen undersøgelse kan alene konstatere sygdommen [19]. Således stilles diagnosen ved konstatering af to eller flere af følgende:

1. Mavesmerter og/eller diaré i mere end 3 måneder.

2. Typiske fund ved kikkertundersøgelse og/eller røntgenundersøgelse.

3. Typiske fund ved mikroskopi af vævsprøver.

4. Forekomst af fistler eller abscesser i relation til det syge tarmstykke.

Kikkertundersøgelse
Kikkertundersøgelse af tyktarmen og den nedre del af tyndtarmen (koloskopi) er en vigtig undersøgelse, hvis der er mistanke om Crohns sygdom. Undersøgelsen foretages med en fleksibel kikkert, hvori et videokamera er indbygget i spidsen. Kikkerten indeholder en lyskilde og en skyllemekanisme, hvormed spidsen kan holdes ren. Der kan indblæses luft, og med en lille tang tages vævsprøver til nærmere undersøgelse. Dagen før undersøgelsen indtages et afføringsmiddel, som sikrer, at tarmen er tømt for indhold. Ved undersøgelsen gives beroligende og smertestillende medicin.

Ved kikkertundersøgelse finder man Crohns sygdom segmentært udbredt, hvor betændt slimhinde afløses af stykker med normal slimhinde (skip lesions). Betændelsesreaktionen kan involvere hele mave-tarmkanalen. De tidligste fund ved Crohns sygdom er få millimeter store sår (after). Den mellemliggende slimhinde kan være rød og hævet. Ved mere udtalt sygdom bliver sårene større og længde- og tværgående, hvorved de danner et brostensrelief. Herved forstås at slimhinden ligner en brostensbelagt vej. Endvidere kan man se fisteldannelse og forsnævring af tarmen pga. kraftig betændelsesreaktion eller arvævsdannelse (stenose) [20].

Er der mistanke om Crohns sygdom og samtidigt symptomer fra den øvre del af mave-tarmkanalen kan det være relevant at foretage en kikkertundersøgelse af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm mhp. om sygdommen også sidder der [19].

Mikroskopi af vævsprøver
Vævsprøver taget ved kikkertundersøgelsen sendes til nærmere undersøgelse. Prøverne lægges i en speciel væske (fiksering), og sendes til patologisk afdeling. Efter frysning, udskæring i tynde snit og farvning kan vævsprøverne undersøges under mikroskopet. Typiske fund ved Crohns sygdom er en kronisk betændelsesreaktion, der involverer hele tarmvæggen. Hyppigt ser man kun betændelse i segmenter af tarmen, svarende til den segmentære betændelsesreaktion set ved kikkertundersøgelsen. Der ses talrige T-lymfocytter, og hos færre end halvdelen ses en karakteristisk betændelsesreaktion med dannelse af kæmpeceller (granulom). Forekomsten af granulomer gør diagnosen Crohns sygdom meget sandsynlig.

Undersøgelse af tyndtarmen
Ved Crohns sygdom er der ofte behov for at undersøge tyndtarmen. Traditionelt anvendes røntgenundersøgelse at tyndtarmen efter indtagelse af kontrastvæske (tarmpassage). Før undersøgelsen drikkes en bariumholdig kontrastvæske, som passerer sig ned gennem tyndtarmen. Barium absorberer røntgenstrålerne, hvilket gør det muligt at se tarmens indre overflade under røntgengennemlysning. Undersøgelsen kan også udføres efter anlæggelse af en sonde til tyndtarmen, hvorigennem kontrastvæsken indgives (enteroklyse). Pga. højere stråledosis og ubehag ved sondeanlæggelse har enteroklyse ikke vundet stor udbredelse i Danmark. Derimod har tarmpassage været hyppigt anvendt til diagnostik af Crohns sygdom i tyndtarmen. Typiske fund er en uregelmæssig slimhinde med sårdannelse, brostensrelief, forsnævret tarm, skiplesions og fistler [21].

I de senere år er der udviklet en række nye undersøgelsesmetoder til at afdække sygdom lokaliseret i tyndtarmen. Kapselendoskopi udføres med en 11x26 mm stor pilleformet kapsel der indtages med et glas vand. Kapslen indeholder et kamera, der tager to billeder per sekund i 8 timer mens den drives gennem mave-tarmkanalen af tarmens bevægelser. Kapslen udskilles med afføringen; typisk inden for 24-48 timer. Billederne transmitteres til en dataoptager som bæres i et bælte uden på kroppen. Efter undersøgelsen kan data overføres til en computer, hvor lægen gennemser undersøgelsen. Den vigtigste komplikation til undersøgelsens er risikoen for, at kapslen kan sætte sig fast i tyndtarmen. Det kan ofte behandles medicinsk, men kræver indimellem operation. Fastsiddende kapsel forekommer hos 1,4% af personer mistænkt for Crohns sygdom og hos 4-13% af personer kendt med Crohns sygdom. Typiske fund er sårdannelse, brostensrelief og forsnævring af tyndtarmen [22].

Ved MR-scanning dannes et kraftigt magnetfelt, der får kroppens molekyler til at opføre sig ensartet. Vha. radiobølger og computerteknik laves efterfølgende billeder af tyndtarmen. MR-scanning giver mulighed for 3D billeddannelse uden brug af røntgenstråling. Modsat tarmpassage er det muligt at se alle manifestationer af Crohns sygdom. Således kan man både se sår i slimhinden, fortykket og/eller forsnævret tarmvæg samt komplikationer uden for tarmen (fistel eller absces). For at fremstille billeder af tarmen skal man drikke kontrastvæske forud for undersøgelsen. Ligeledes gives kontrastvæske ind i blodbanen. Kontrastvæsken i blodet får den syge tarm til at lyse op på scanningsbillederne. Undersøgelsen varer ca. 25-30 minutter [23].

CT-scanning har samme egenskaber som MR-scanning men anvender røntgenstråling til billeddannelse af tyndtarmen. CT teknikken adskiller sig fra almindelig røntgenundersøgelse ved, at man benytter en mere avanceret metode til at registrere strålerne, og en computer sætter de indsamlede data sammen til 3D billeder. Ved undersøgelsen anvendes kontrastvæske i både tarmen og blodet. CT-scanningen varer kun få minutter, og de typiske fund er, sårdannelse, fortykket tarm med kontrastopladning og komplikationer uden for tarmen (fistel eller absces) [24].

Andre prøver
Ingen blodprøve er specifik for Crohns sygdom, men forskellige markører i blodet kan understøtte en mistanke om sygdommen. Ved betydelig betændelsesreaktion i tarmen stiger niveauet af akut-fase-reaktanterne C-reaktivt protein (CRP) og orosomucoid. Tilsvarende kan man se en stigning i blodets indhold af hvide blodceller (leukocytter) og blodplader (trombocytter). Tab af blod fra sår i tarmslimhinden kan medføre blodmangel og lave jerndepoter. Hvis Crohns sygdom involverer den nederste del af tyndtarmen påvirker det optagelsen af B12-vitamin, som kan være lavt i blodet og give anledning til blodmangel og symptomer fra nervesystemet [20].

Ved debut af diaré og mistanke om Crohns sygdom er det vigtigt at udelukke, at der er tale om en tarminfektion. Tilsvarende gør sig gældende ved symptomforværring af kendt Crohns sygdom. Der vil ofte være behov for at indsende afføringsprøver til analyse for bakterier [19].

Nogle steder anvendes en ny metode til konstatering af betændelse i tarmslimhinden. Calprotectin er et protein, der findes i kroppens immunceller af typen granulocytter. Disse findes i øget mængde i tarmslimhinden ved Crohns sygdom. Ved betændelsesreaktionen udskilles calprotectin i afføringen, hvor det kan måles i en lille afføringsprøve. Niveauet af Calprotectin i afføringen er forhøjet ved Crohns sygdom, men prøven er ikke specifik for sygdommen. Således kan der også ses forhøjede værdier ved tarminfektioner, andre tarmbetændelser, kræftsygdom, forekomst af polypper i tarmen eller ved indtaglse af gigtmedicin(NSAID) [25].

Sygdommens aktivitet

Til bedømmelse af sygdommens aktivitet er der udviklet forskellige scoringssystemer baseret på personens symptomer og objektive fund. De mest kendte er CDAI (Crohns Disease Activity Index) og Harvey-Bradshaw indekset. CDAI beregnes på baggrund af et spørgeskema udfyldt over syv dage. I skemaet indgår antal afføringer per døgn, graden af mavesmerter og alment befindende samt fund ved blodprøver og lægeundersøgelse [26]. CDAI er ofte for omstændeligt til dagligt brug, og anvendelsen finder primært sted i den medicinske forskning. I den daglige konsultation af personer med Crohns sygdom anvendes symptomernes sværhedsgrad og blodprøverne CRP og orosomucoid som markører for betændelsesreaktionens omfang og dermed sygdommens aktivitet. En vurdering af sygdomsaktiviteten danner baggrund for opstart eller skift af den medicinske behandling. Er lægen i tvivl om aktivitetsgraden kan det være nødvendigt at udføre en kikkertundersøgelse af tyktarmen og/eller en undersøgelse af tyndtarmen.

Medicinsk behandling

Behandlingen af Crohns sygdom er primært medicinsk, og hensigten er at dæmpe immunforsvarets aktivitet i tarmslimhinden. Forudsætningen for valg af medicinsk behandling er en vurdering af sygdommens sværhedsgrad, lokalisering og type (jf. sygdommes aktivitet og klassifikation) [27].

5-aminosalicylsyre-præparater (5-ASA)
Eks.: Sulfasalazin, mesalazin. Præparaterne dæmper betændelsesreaktionen i tarmslimhinden, men den præcise virkningsmekanisme er fortsat uklar [28]. 5-ASA kan anvendes til behandling af mild aktiv Crohns sygdom. Man har ikke konstateret nogen sikker aktivitetsforebyggende effekt efter sygdommen er bragt i ro [29]. Medicinen indtages som tabletter eller lokalt som stikpiller eller klysma.

Binyrebarkhormon
Binyrebarkhormoner anvendes til behandling af aktiv Crohns sygdom, men har ingen plads i den forebyggende behandling. Budesonid er et kunstigt fremstillet binyrebarkhormon. Det indtages som et depotpræparat, der sikrer frigørelse af det aktive indholdsstof nederst i tyndtarmen og først i tyktarmen. Leveren omsætter effektivt størstedelen af den budesonid der absorberes til blodbanen. Derfor er bivirkninger til medicinen få [30]. Budesonid er virksom til behandling af mild til moderat aktiv Crohns sygdom lokaliseret i ileocøkalregionen, men er mindre effektivt end prednisolon ved svær sygdom [29]. Medicinen indtages som tabletter.

Prednisolon er et systemisk virkende binyrebarkhormon, der effektivt hæmmer immunforsvarets aktivitet ved at blokere for dannelsen af en række signalstoffer i betændelsesprocessen. Næsten hele den indtagne dosis optages fra tarmen, hvilket giver anledning til medicinens andre effekter (bivirkninger) [31]. Prednisolon er effektivt til behandling af Crohns sygdom og anvendes ved moderat til svær aktiv sygdom [29]. Medicinen indtages som tabletter.

Andre immunsupprimerende præparater
Azathioprin og 6-mercaptopurin dæmper betændelsesprocessen ved at hæmme T-lymfocytternes deling og modning. De kan begge anvendes ved aktiv Crohns sygdom, men behandlingen skal ofte suppleres med et andet medikament, idet effekten først indtræder efter måneder. Begge medikamenter er effektive som anfaldsforebyggende behandling hos personer med hyppig forværring af deres sygdom, og kan herved reducere behovet for binyrebarkhormon. Ligeledes er behandlingen virksom hos personer, som ikke kan udtrappes af behandlingen med binyrebarkhormon uden at få tilbagefald af symptomerne. På grund af bivirkninger til medicinen må ca. 9% ophøre ned behandlingen. Nogle bivirkninger er afhængige af dosis (dvs. en uønsket virkning af medicinen), mens andre er uafhængige af dosis, og skyldes intolerance over for det aktive indholdsstof [29],[32].

Methotrexat er ligeledes et immunhæmmende medikament. Det er virksomt både til at bringe sygdommen i ro og forebygge tilbagefald. Der er mindre stærke beviser for methotrexats effekt, og behandlingen begrænses derfor til personer som ikke tåler azathioprin og 6-mercaptopurin [29].

Antibiotika
Metronidazol og ciprofloxacin er antibiotika med virkning på tarmens bakterier. De kan reducere sygdomsaktiviteten ved Mb. Crohn, men anvendes mindre hyppigt [29].

Biologisk behandling
Eks.: Infliximab, adalimumab. Gennem komplekse og endnu ikke fuldt afklarede mekanismer hæmmer de nye biologiske behandlingsmetoder betændelsesreaktionen ved Crohns sygdom. Tilsvarende dæmpes betændelsesprocessen ved en række andre autoimmune sygdomme, eksempelvis leddegigt, psoriasis, psoriasis gigt og Bechterews sygdom. Medikamenterne består af hele eller dele af antistoffer rettet mod signalmolekylet TNF-alfa (tumor necrosis faktor alfa). Ved blokering af signalmolekylet bremses T-lymfocytternes deling og aktivitet, og sygdomsaktiviteten reduceres [33].

Personer der ikke har haft effekt af den vanlige medicinske behandling, eller som har oplevet betydelige bivirkninger til denne, kan ofte have gavn af biologisk behandling. Behandlingen kan anvendes til at bringe Crohns sygdom i ro, og hos personer der oplever betydelig symptomlindring kan vedvarende behandling gives forebyggende [29]. Medicinen gives ind i blodet eller ved indsprøjtninger under huden.

Biologiske lægemidler må ikke anvendes hos personer med hjertesvigt. Ligeledes skal behandling undlades ved infektion på behandlingstidspunktet, herunder abscesser som led i Crohns sygdom, idet hæmningen af immunforsvaret kan forværre infektionen. Forud for opstart af behandlingen skal man undersøges for tidligere tuberkulose. Generelt anses de biologiske lægemidler for sikre, men langtidsvirkningerne af behandlingen er endnu utilstrækkeligt belyst [34].

Behandling af fistler
Falske udførselsgange (fistler) fra endetarmen til huden omkring endetarmsåbningen (anus) opstår hos ca. en fjerdel af personer med Crohns sygdom; hyppigst ved sygdom i endetarmen. Før opstart af behandling er det ofte nødvendigt at vurdere fistlernes forløb fra tarmslimhinden til huden. Dette gøres ved en kikkertundersøgelse, MR-scanning, ultralyddsscanning eller undersøgelse under fuld bedøvelse. Fistler der ikke giver symptomer kræver ofte ingen behandling. Kommer der sekret eller betændelse fra fistlen forsøges i første omgang behandling med antibiotika(metronidazol, ciprofloxacin) eller azathioprin (jf. "Andre immunsupprimerende præparater"). Behandlingen reducerer sekretionen og fører i nogle tilfælde til lukning af fistlen. Biologisk behandling har også vist sig effektiv, og behandlingen kan medføre ophør af sekretion og i nogle tilfælde lukning af fistlen [35].

Behandling af ekstraintestinale symptomer
Symptomer fra led, øjne og huden følger ofte sværhedsgraden af tarmsygdommen. Derfor sigter behandlingen primært imod at bringe tarmsygdommen i ro. Herudover sker behandlingen i samråd med gigtlægen, hudlægen og øjenlægen.

Kirurgisk behandling

Behandlingen af Crohns sygdom er primært medicinsk, men på trods af forbedringer i den medicinske behandling oplever de fleste personer operationskrævende komplikationer. Således gennemgår ca. 70% af personer med Crohns sygdom en eller anden form for kirurgisk behandling inden for de første ti år efter diagnosen er stillet [36]. Operation kan bringe symptomerne i ro i en lang periode, men kan ikke helbrede sygdommen. I en undersøgelse af 182 personer der var opereret for Crohns sygdom fik 31% behov for en ny operation inden for en opfølgningsperiode på 14 år. Hyppigst kom sygdommen igen i samme område i relation til sammensyningen af tarmen [37].

Operation kommer oftest på tale ved dannelse af en byld (absces), fistel eller forsnævring af tarmen. Ligeledes kan manglende effekt af den medicinske behandling være grund til valg af kirurgi [29]. I sjældne tilfælde er akut operation nødvendig; hyppigst pga. tarmslyng som en følge af svær forsnævring af tarmen.

Operationstyper
For at bibeholde tarmens funktion udføres konservativ kirurgi, hvor mest mulig rask tarm bevares intakt. I planlægningen af operationen er det nødvendigt at danne sig et overblik over sygdommens sværhedsgrad, lokalisering og komplikationer. Dette gøres ved en kikkertundersøgelse af tyktarmen og en undersøgelse af tyndtarmen [19].

Hyppigst er sygdommen lokaliseret i ileocøkal regionen. Ved operation fjernes det syge stykke tarm og enderne sys sammen uden anlæggelse af en stomi. Ved sygdom i tyndtarmen kan dele af tarmen fjernes, hvorefter enderne sys sammen. Alternativt udføres en strikturoplastik af forsnævrede tarmstykker. Herved forstås at tarmen opskæres på langs og efterfølgende sys sammen på tværs. Dette øger tarmens diameter og tillader føden at passere, hvilket reducerer patientens symptomer samtidigt med at tarmens længde bevares [18].

Den kirurgiske behandling af Crohns sygdom i tyktarmen afhænger af sygdommens lokalisering. Hvis en mindre del af tyktarmen er involveret kan stykket fjernes og enderne sys sammen uden anlæggelse af stomi. Sygdom i større dele af tyktarmen, som ikke involverer endetarmen kan behandles ved fjernelse af tyktarmen og efterfølgende sammensyning af tyndtarmen og endetarmen uden anlæggelse af stomi. Ved udbredt Crohns sygdom i tyktarm og endetarm fjernes hele tyktarmen og der anlægges en stomi. Undertiden kan det være nødvendigt at lave en midlertidig stomi. Aflastningen af tyktarmen skaber ro i sygdommen hos næsten 90% [38]. Hos personer, hvor sygdommen ikke involverer endetarmen kan stomien nogle gange lægges tilbage, og en tredjedel af personer undgår herved en blivende stomi. Er endetarmen også involveret er resultaterne dårligere, og her anvendes behandlingen kun midlertidigt, hvis der er behov for at bringe ro i sygdommen forud for en anden kirurgisk behandling [39].

Crohns sygdom er en af de hyppigste årsager til stomi. Tyve år efter diagnosen har 14% permanent stomi og i alt 41% har oplevet af have en stomi (midlertidig eller permanent) [41]. Svær og udbredt Crohns sygdom tyktarmen og svær Crohns sygdom i endetarmen med fistel og absces dannelse er de hyppigste årsager til anlæggelse af stomi [29].

Kirurgisk behandling af fistler og abscesser i bughulen
Kun fistler der giver anledning til symptomer skal behandles. Den kirurgiske behandling består i fjernelse af det syge tarmstykke, hvorfra fistlen udgår. Fistlens udmunding, eksempelvis på huden eller i skeden sys sammen, hvorefter den lukker. En absces i bughulen kan behandles ved en operation, hvor det syge tarmstykke fjernes, og ofte er der behov for en midlertidig stomi. Alternativt kan der ved en ultralydsscanning indlægge en slange (dræn), hvorigennem betændelsen udtømmes og området skylles med sterilt vand. Risikoen for at bylden gendannes er dog mindst efter operation [29],[39].

Crohns sygdom ved anus
Fistler udgående fra anus og endetarmen er ofte komplekse, og forud for behandling kræves en deltaljeret beskrivelse af deres forløb. Dette opnås ved undersøgelse i fuld bedøvelse suppleret med MR-scanning eller ultralydsscanning [29]. Overfladisk beliggende fistler kan oftest spaltes; dvs. fistlen skæres op på langs, hvorefter heling sker fra sårbunden. Ved mere komplekst opbyggede fistler anlægges ofte en seton, som er en tynd nylontråd eller et silikonebånd, der lægges gennem fistlen. Tråden skaber drænage og får betændelsesreaktionen til at falde til ro. De fleste personer har ingen eller kun beskedne symptomer fra en setontråd. Dog er behandlingen ofte utilstrækkelig, og kan med fordel kombineres med medicinsk behandling eller en efterfølgende operation. Ved operationen lukkes fistlens indre åbning ved at skære et område med rask slimhinde fri og placere det over fistlen åbning (advancement flap). Opheling ses hos 50-75% [29],[39],[40].

Overfladiske bylder (abscesser) omring anus behandles ved en simpel operation, hvor bylden tømmes og renses. Efterfølgende heler såret fra bunden [18].

Forløbsformer

Crohns sygdom udviser tre forskellige forløbsformer. Hyppigste er den kronisk intermitterende form, der optræder hos ca. 80% Forløbet er karakteriseret ved symptomfrie perioder på måneder til år afbrudt af sygdomsaktivitet. Hvor hyppigt sygdommen forværres veksler fra person til person. Ca. 20% har kronisk kontinuerlig sygdom, hvor der vedvarende er sygdomsaktivitet uden symptomfrie perioder. Kun ganske få har inaktiv sygdom karakteriseret ved langvarig frihed for symptomer [42].

Graviditet

Crohns sygdom debuterer hyppigst hos unge mennesker i 20-30 års alderen, og der opstår ofte et behov for rådgivning omkring graviditet, fødsel og amning. At have Crohns sygdom er ikke en hindring for at blive gravid. Dog er der øget risiko for nedsat fødselsvægt og for tidlig fødsel, hvis kvinden oplever sygdomsaktivitet i forbindelse med befrugtning og graviditet. Det anbefales, at graviditeten planlægges i en periode med lav sygdomsaktivitet og i samråd med den behandlende læge. Sygdomsforværring under graviditeten kan behandles med prednisolon, ligesom den forebyggende behandling med azathioprin kan fortsættes. Kvinder med Crohns sygdom føder naturligt, men ved sygdom i endetarmen og omkring anus bør fødslen planlægges i samråd med fødselslægen. Der er fundet lav udskillelse af prednisolon og azathioprin i modermælken, hvorfor amningen kan fortsætte under behandling med disse præparater [29].

Mænds fertilitet ved Crohns sygdom er ikke tilstrækkelig belyst i videnskabelige undersøgelser. Med den nuværende viden er der ikke beviser for, at mænd med Crohns sygdom har nedsat fertilitet sammenlignet med raske mænd. Derimod er det vist at behandling med salazopyrin ["5-ASA"] (sulfasalazin "5-ASA") nedsætter sædkvaliteten [29].

Ernæring og Crohns sygdom

Personer med Crohns sygdom anbefales samme varierede kost som raske personer. En række undersøgelser har imidlertid vist, at nogle personer med Crohns sygdom har nedsat indtagelse af vitaminer og mineraler. Dette kan føre til mangel på eksempelvis B12- og D-vitamin. Ligeledes har tyndtarmsopererede personer, ofte ringere optagelse af visse vitaminer og mineraler, hvorfor det er nødvendigt at kontrollere indholdet i blodet og eventuelt øge tilførslen gennem tarmen eller ved indsprøjtninger. Endvidere har undersøgelser vist, at personer med Crohns sygdom har en øget risiko for udvikling af knogleskørhed (osteoporose). årsager hertil er nedsat optagelse af D-vitamin og kalk fra tarmen, en vedvarende betændelsesreaktion i kroppen og periodevis behandling med binyrebarkhormon [29].

Patientforening

Colitis-Crohn Foreningen, www.ccf.dk

Referencer

1. Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH et al. Incidence and prevalence of Crohn's disease in the county of Copenhagen, 1962-87: a sixfold increase in incidence. Scand J Gastroenterol. 1992 Jul;27(7):609-14.

2. Loftus EV Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004 May;126(6):1504-17.

3. Kurata JH, Kantor-Fish S, Frankl H, et al. Crohn's disease among ethnic groups in a large health maintenance organization. Gastroenterology. 1992 Jun;102(6):1940-8.

4. Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a population-based study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82.

5. Binder V. Genetic epidemiology in inflammatory bowel disease. Dig Dis. 1998 Nov-Dec;16(6):351-5.

6. Satsangi J, Jewell DP, Bell JI. The genetics of inflammatory bowel disease. Gut. 1997 May;40(5):572-4.

7. Cho JH. Inflammatory bowel disease: genetic and epidemiologic considerations. World J Gastroenterol. 2008 Jan 21;14(3):338-47.

8. Lindberg E, Tysk C, Andersson K, Järnerot G. Smoking and inflammatory bowel disease. A case control study. Gut. 1988 Mar;29(3):352-7.

9. Sutherland LR, Ramcharan S, Bryant H, Fick G. Effect of cigarette smoking on recurrence of Crohn's disease. Gastroenterology. 1990 May;98(5 Pt 1):1123-8.

10. Lomer MC, Harvey RS, Evans SM et al. Efficacy and tolerability of a low microparticle diet in a double blind, randomized, pilot study in Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Feb;13(2):101-6.

11. Shah S. Dietary factors in the modulation of inflammatory bowel disease activity. MedGenMed. 2007 Mar 27;9(1):60.

12. Danese S, Sans M, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: the role of environmental factors. Autoimmun Rev. 2004 Jul;3(5):394-400.

13. De Hertogh G, Aerssens J, Geboes KP et al. Evidence for the involvement of infectious agents in the pathogenesis of Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2008 Feb 14;14(6):845-52.

14. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J et al. A simple classification of Crohn's disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis. 2000 Feb;6(1):8-15.

15. Louis E, Collard A, Oger AF. Behaviour of Crohn's disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut. 2001 Dec;49(6):777-82.

16. Danese S, Semeraro S, Papa A et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2005 Dec 14;11(46):7227-36.

17. Hansen NE, Haunsø S, Schaffalitzky de Muckadell OB. Medicinsk Kompendium, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 16. udgave, 2004.

18. Stadil F, Lund B, Nordling J. Kirurgisk kompendium. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 3. udgave, 2003.

19. Stange EF, Travis SP, Vermeire S et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i1-15.

20. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2007 Nov;133(5):1670-89.

21. Maglinte DD, Lappas JC, Kelvin FM et al. Small bowel radiography: how, when, and why? Radiology. 1987 May;163(2):297-305.

22. Pennazio M. Capsule endoscopy: Where are we after 6 years of clinical use? Digestive and Liver Disease Epub 2006 Oct 11.

23. Fidler J. MR imaging of the small bowel. Radiol Clin North Am. 2007 Mar;45(2):317-31.

24. Paulsen SR, Huprich JE, Hara AK. CT enterography: noninvasive evaluation of Crohn's disease and obscure gastrointestinal bleed. Radiol Clin North Am. 2007 Mar;45(2):303-15.

25. Konikoff MR, Denson LA. Role of fecal calprotectin as a biomarker of intestinal inflammation in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jun;12(6):524-34.

26. Best WR, Becktel JM, Singleton JW et al. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology. 1976 Mar;70(3):439-44.

27. Travis SP, Stange EF, Lémann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i16-35.

28. Nikolaus S, Fölscn U, Schreiber S. Immunopharmacology of 5-aminosalicylic acid and of glucocorticoids in the therapy of inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology. 2000 Jan-Feb;47(31):71-82.

29. Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, København: Sundhedsstyrelsen, 2007.

30. Edsbäcker S, Andersson T. Pharmacokinetics of budesonide (Entocort EC) capsules for Crohn's disease. Clin Pharmacokinet. 2004;43(12):803-21.

31. Czock D, Keller F, Rasche FM et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. Clin Pharmacokinet. 2005;44(1):61-98.

32. Sahasranaman S, Howard D, Roy S. Clinical pharmacology and pharmacogenetics of thiopurines. Eur J Clin Pharmacol. 2008 May 28. [Epub ahead of print]

33. Tracey D, Klareskog L, Sasso EH et al. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: a comprehensive review. Pharmacol Ther. 2008 Feb;117(2):244-79.

34. Clark M, Colombel JF, Feagan BC et al. American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease, June 21-23, 2006. Gastroenterology. 2007 Jul;133(1):312-39.

35. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situations. Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58.

36. Bernell O, Lapidus A, Hellers G et al. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. Ann Surg. 2000 Jan;231(1):38-45.

37. Kim NK, Senagore AJ, Luchtefeld MA et al. Long-term outcome after ileocecal resection for Crohn's disease. Am Surg. 1997 Jul;63(7):627-33.

38. Edwards CM, George BD, Jewell DP et al. Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease. Br J Surg. 2000 Aug;87(8):1063-6.

39. Tøttrup A, Basu D. Kirurgisk behandling af Crohns sygdom. Ugeskr Læger 2004;166(07):571.

40. Christiansen J, Moesgaard FA. Behandling af analfistler. Ugeskr Læger 2002;164(39):4519

41. Post S, Herfarth C, Schumacher H et al. Experience with ileostomy and colostomy in Crohn's disease. Br J Surg. 1995 Dec;82(12):1629-33.

42. Binder V, Hendriksen C, Kreiner S. Prognosis in Crohn's disease - based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut. 1985 Feb;26(2):146-50.

Til toppen